学校所在省（区、市） 学校名称
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姓 名 |
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性 别 |
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照
片 |
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民 族 |
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出生年月 |
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政治面貌 |
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身份证号码 |
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健康状况 |
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既往病史 |
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联系电话 |
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电子信箱 |
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家庭所在地 |
省 市（地区） |
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家庭通迅 地址及电话 |
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学 历 |
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院（系）专 业 |
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特 长 |
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服务意向 |
意向1： ； 意向2： ； 意向3： ； 是否服从分配： □ 服从；□不服从 是否从事过共青团工作： □ 是； □否 是否愿意兼任乡镇团委副书记：□ 愿意；□不愿意 |
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服务期 |
1年 |
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个人简历 |
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志愿服务 经历 |
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大学期间 课程成绩 |
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大学期间 奖励和处分 |
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本人承诺 |
1．以上填写内容全部属实。 2．如入选西部计划，我同意服务期间户口、档案保留在毕业高校，服务期满后通过双向选择落实工作单位，学校再发报到证。 报名者签字： 年 月 日 |
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所在院（系）党组织意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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高校项目办意 见 |
（盖章） 年 月 日 |
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备 注 |
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注：本表交高校项目办，附学习成绩单；高校项目办留档备查
